[서식]자원봉사 종합보험(상해보험) 신청서
날짜2021-05-14
조회수1235

'자원봉사 종합보험'은 자원봉사자가 봉사활동 중 발생하는 불의의 사고로부터 보호 받을 수 있도록 지원하는 제도입니다.

자원봉사 종합보험은 자원봉사 시행기관인 고양시자원봉사센터의 확인 절차를 통해 사고접수를 할 수 있습니다.

 

 

* 신청방법: 첨부된 자원봉사 종합보험 청구서를 다운받아 작성하신 후 아래의 첨부서류와 같이 전송  

  - 팩   스: 031-969-8407

  - 이메일: gy1365@daum.net 

  - 문   의: 덕양분소팀 장혜경 팀장(031-969-8401)

 

   

* 자원봉사자 준비서류: 하단의 노란색 부분 

 

발급처

기본서류

작성 및 준비서류

홈페이지

보험금 청구서 및 개인 정보활용 동의서

청구서( 작성자 : 봉사자 ) - 봉사자 자필서명 필수

위임장

권한 위임 시 필요

자원봉사자

신분증 사본 / 통장사본

신분증 및 통장 내용 확인이 가능하도록 출력

병 원

진단서 (진료차트) 등

해당 사실을 입증할 수 있는 확인서

진료비 세부명세서

급여/비급여가 구분된 명세서

·퇴원확인서

구체적인 입퇴원 내용이 포함된 확인서

약 국

약제비 영수증

총 진료비, 보험자부담금, 본인부담금, 비급여와 같은 항목이 표시된 영수증

고양시자원봉사센터

자원봉사 활동확인서

소속 여부 및 사고 발생 활동 여부 확인

 

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